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河南省(郑州)儿童医院城乡居民基本医疗保险报销须知

发布日期:2018/8/24    选择字号:   

一、河南省城乡居民医疗保险起付标准、报销比例及年内最高支付限额?


医院类别

起付标准(元)

报销比例

年内支付限额

郑州地区

市级(二类定点医院)

1000

1000-5000元  60%

5000元以上  70%

年度最高支付15万元

省内其他地区


市级(三级医院)

900

900-4000元  53%

4000元以上  72%

 

注: 14周岁以下(含14周岁)的参保居民起付标准减半,其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院,起付标准减半。

报销计算公式:实际补偿费用=(住院总费用−自费费用−起付线)x报销比例

二、如何办理转诊转院手续?

(1)正常转诊:参保人员需转往参保地外市级及以上医疗机构住院的,应先到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具转诊转院证明单,然后参保人员凭转诊转院证明单向参保地医保经办机构备案,完成以上手续后在我院办理入院的即可按正常比例报销。

(2)非正常转诊:未办理转诊转院证明直接入院的患者,可在入院后及时联系当地医保(农合)经办机构办理电子转诊,比例降低20%。

(3)急诊入院:参保人员因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的,应当在入院后7个工作日(郑州地区为3个工作日,有特殊要求的以当地要求为准)内向参保地医保经办机构补办相关手续。急诊患者若未按规定补办转诊备案手续的,其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。

(4)转诊转院一个治疗周期原则上不超过3个月。超过3个月的,应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。

(5)同一疾病过程多次到同一家医疗机构住院治疗的,第二次及以后不再办理转诊证明,经参保地医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院,按正常比例报销。

三、河南省城乡居民大病保险如何报销?

在城乡居民基本医疗保险的基础上,对参保居民在一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超过1.5万元(困难群众为0.75万元)以上的部分,再给予报销,最高支付限额为40万元,在所住定点医疗机构即时结报。

报销比例

50%

60%

70%

合规自付费用

1.5万元—5万元(含5万元)


5万元—10万元(含10万元)

10万元以上

四、河南省困难群众大病补充医疗保险如何报销?

凡符合建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童条件的患者,在城乡居民基本医疗保险的基础上,住院费用经基本医疗保险报销后,一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超过3000元的,按比例分段报销,没有封顶线,报销比例如下:

五、新生儿如何享受医疗待遇(河南省)?

新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇,入院填“×××之宝”,双胎填“×××宝一/宝二”。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇,入院填写患者本人名字(特殊要求以各地区为准)。

六、符合河南省重特大疾病的住院患者如何报销?

凡参加我省城乡居民基本医疗保险,所患疾病、诊断及主要治疗方法符合《关于调整河南省重特大疾病医疗保障病种医保限额标准的通知》(豫社保[2018]22号)规定病种范围的人员,可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。实行单病种结算管理,不设起付线,报销比例是65%-70%(依据当地政策规定)。一个参保年度内,重特大疾病住院病种患者同一种疾病限享受一次重特大疾病保障政策(另有规定的除外),再次住院发生的医药费用,按统筹地区城乡居民基本医疗保险的规定支付。本院涉及的有以下病种:

病种名称

限定年龄

治疗方法

限额标准(元)

双侧重度感音性耳聋

语前聋限≤6岁

语后聋限≤14岁

人工耳蜗植入术

61400/次

发育性髋脱位

≥2岁-≤8岁

手术治疗

31200

尿道下裂

≤14岁

阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术

20000

尿瘘修补术/尿道狭窄切开术

13500

唇裂

--

手术治疗

4500/次

腭裂

--

手术治疗

5200/次

脊髓栓系综合征/

脊髓脊膜膨出

≤14岁

手术方式

44200

儿童先天性房间隔缺损

≤14岁

介入治疗

22500

儿童先天性室间隔缺损

≤14岁

介入治疗

26700

儿童先天性动脉导管未闭

≤14岁

介入治疗

20700

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

≤14岁

介入治疗

22500

先天性幽门肥厚性狭窄

≤3个月

手术治疗

20800

儿童先天性房间隔缺损

≤14岁

手术治疗

27800

儿童先天性室间隔缺损

>1岁-≤14岁

≤1岁

手术治疗

手术治疗

27800

42800

儿童先天性动脉导管未闭

≤14岁

手术治疗

16600

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

≤14岁

手术治疗

27500

完全型心内膜垫缺损

≤14岁

手术治疗

52900

部分型心内膜垫缺损

≤14岁

手术治疗

37800

主动脉缩窄

≤14岁

手术治疗

43200

法乐氏四联症

≤1岁

手术治疗

53500

>1岁-≤14岁

手术治疗

48500

房间隔缺损合并室间隔缺损

≤1岁

手术治疗

44600

>1岁-≤14岁

手术治疗

34600

室间隔缺损合并右室流出道狭窄

≤1岁

手术治疗

42900

>1岁-≤14岁

手术治疗

32900

室间隔缺损合并动脉导管未闭

≤1岁

手术治疗

44300

>1岁-≤14岁

手术治疗

34300

室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄

≤1岁

手术治疗

50800

>1岁-≤14岁

手术治疗

40800

房、室间隔缺损合并动脉导管未闭

≤1岁

手术治疗

50800

>1岁-≤14岁

手术治疗

45800

儿童急性淋巴细胞白血病

标危组≤14岁

内科治疗

70100/3年(不含抗感染药物及血液制品费用)

中危组≤14岁

内科治疗

120500/3年(不含抗感染药物及血液制品费用)

儿童急性早幼粒细胞白血病 


≤14岁

内科治疗

70500/3年(不含抗感染药物及血液制品费用)

备注:表中“限额标准”为省社保局规定最高限额标准,各地区具体限额标准以当地政策为准。

七、跨省异地就医(新农合/医保)如何报销?

跨省新农合:辽宁、吉林、安徽、海南、贵州、陕西、西藏等七个省份的新农合参合人员经规范转诊至跨省定点医疗机构,可享受出院窗口即时结报服务。患者在参保省内医疗机构无法确诊或确诊后无治疗条件的疑难病症及在外务工、探亲、异地急诊等患者,按规定办理跨省转诊手续后,可在出院时直接结算报销,患者只需支付自付费用。未在入院前办理转诊手续以及异地急诊的参合患者,可在入院后3个工作日内以电话、网络等方式向统筹地区经办机构申请补办转诊。出院结算时,原则上参照就医地的药品和诊疗目录,起付线、封顶线和报销比例依据参合地政策进行报销。具体地区以国家新农合信息平台门户网站或微信公众号公布为准:https://www.xnh.org.cn(网站)

跨省医保:跨省医保异地就医前,应向参保地经办机构申请登记备案。急诊患者可在入院后3个工作日内以电话、网络等方式向统筹地区经办机构申请补办转诊,未按规定办理转诊手续的降低报销比例,报销起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。异地就医人员应持社会保障卡就医,执行就医地定点医疗机构就医流程和服务规范。

中华人民共和国人力资源和社会保障部官方微信公众号,可查询相关政策法规:

社会保险网上查询系统网址:http://si.12333.gov.cn /

八、参保人员下列医疗费用不予报销:

  ⑴ 应从工伤保险基金中支付的;

  ⑵ 应当由第三人负担的;

  ⑶ 应当由公共卫生负担的;

  ⑷ 在境外就医的。

  如果医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

九、商业保险等报销需提供材料如下:

出院证、诊断证明、病历复印件、住院费用总清单、住院结算发票。

 

本院医保咨询电话:

0371-63613116(东三街医院、西区医院)

0371-85515713(东区医院)


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